CPTS Porte de France Moselle

Repérage de l'insuffisance cardiaque

Questionnaire à remplir par le professionnel de santé avec le patient. Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.

Professionnel effectuant le repérage

Patient

Contexte cardiologique

Avez-vous été hospitalisé dans un service de cardiologie pour une insuffisance cardiaque dans les 6 derniers mois ?

Nous autorisez-vous à transmettre un courrier à votre médecin traitant ?

Test EPOF

Le score total est calculé sur 10 points. Chaque symptôme présent ajoute un nombre de points selon sa valeur diagnostique.

Depuis 6 mois, souffrez-vous de fatigue ?1 point

Depuis 2 mois, avez-vous eu une prise de poids ?2 points

Depuis 6 mois, souffrez-vous d'œdèmes des jambes ?3 points

Depuis 6 mois, souffrez-vous d'essoufflement ?4 points

Remarques

Consentement

Les informations recueillies dans ce questionnaire sont strictement confidentielles. Elles sont collectées par des professionnels de santé de la CPTS Porte de France Moselle dans le cadre du repérage de l'insuffisance cardiaque (projet Capric). Ces données sont hébergées sur Microsoft Azure, sur des serveurs situés en France, dans un environnement certifié Hébergeur de Données de Santé, et conservées pendant 3 ans. Elles sont accessibles uniquement aux professionnels habilités de la CPTS. Avec l'accord du patient, elles pourront être transmises individuellement à son médecin traitant par messagerie sécurisée, dans le cadre du suivi du parcours de soins. Le patient a-t-il été informé et consent-il à la collecte et au traitement de ses données dans ce cadre, conformément au RGPD ?

En savoir plus sur la protection de vos données